關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的中藥藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的思考

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，民眾響應(yīng)號召宅在家悶死病毒。但不容忽視的是，疫情期間，基礎(chǔ)疾病和慢性疾病患者的就診需求并未減少。據(jù)統(tǒng)計顯示，中國有近2.6億慢性疾病患者，其中還有許多在此期間需要就醫(yī)的人們。

另一方面，由于擔(dān)心醫(yī)院就診過程中發(fā)生交叉感染，很多患者對醫(yī)院望而卻步，這很可能耽誤自身疾病的治療。

面對數(shù)量如此龐大的居家民眾的看病需求，國內(nèi)主流互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺如：京東健康、微醫(yī)、微脈、平安好醫(yī)生等紛紛推出在線醫(yī)療服務(wù)，部分緩解了居家民眾看病難。

在此背景之下，國家衛(wèi)健委6部門，為了規(guī)范和加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的藥學(xué)服務(wù)，于2月21日發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見的通知》，其中明確了規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”的服務(wù)要求和監(jiān)管要求。

相較于標準化的西藥，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的背景下，以個性化治療為優(yōu)勢的中醫(yī)藥學(xué)服務(wù)的短板顯得尤為明顯。我們發(fā)現(xiàn)目前主流的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的中藥服務(wù)推廣度和認知度，都遠遠不及西藥。這里面主要存在幾個問題。

首先是藥品質(zhì)量把控短板。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺與實體醫(yī)療機構(gòu)相比較，缺乏優(yōu)質(zhì)中藥飲片供應(yīng)商資源，更缺乏對中藥飲片質(zhì)量檢驗的把關(guān)。

其次是人才隊伍短板。有資質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)專業(yè)人才是藥品質(zhì)量的保障，實體中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)一般設(shè)置藥學(xué)部或藥劑科、中藥房等藥事藥學(xué)部門和科室，一家三甲中醫(yī)院藥事藥學(xué)服務(wù)團隊往往多達百人以上。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺往往缺乏強大的中藥藥學(xué)服務(wù)部門團隊和豐富的中藥藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗。即便是國內(nèi)最大體量的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，具有中醫(yī)藥學(xué)相關(guān)背景的藥師數(shù)量和質(zhì)量也無法比擬任何一家國內(nèi)三甲中醫(yī)院。

第三，中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)短板。由于中醫(yī)藥和西醫(yī)藥的功能定位和規(guī)劃布局不同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺對中醫(yī)臨床藥學(xué)服務(wù)的準入門檻天生相對更高。真正要做到 “互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥健康服務(wù)”，推動開展線上線下一體化服務(wù)和遠程醫(yī)療服務(wù)，還有漫長的一條路要走。

中醫(yī)臨床歷來有辯證施治、靈活加減的個性化用藥習(xí)慣，以應(yīng)用最早、最廣泛的中藥湯劑處方的藥學(xué)服務(wù)為例，涉及合理用藥審核、處方調(diào)劑和發(fā)放、用藥指導(dǎo)和用藥監(jiān)測等方面內(nèi)容，多年深耕在線中醫(yī)診療平臺藥學(xué)服務(wù)的唐古信息研究團隊從中藥湯劑處方的藥學(xué)服務(wù)結(jié)合在線數(shù)字化進行了研究和思考：

（一）處方審核

按照國家衛(wèi)健委3部門于2018年7月聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配。同時明確指出二級以上醫(yī)院、婦幼保健院和?？萍膊》乐螜C構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺是以線下實體醫(yī)療機構(gòu)為依托設(shè)立，因此也需要參照執(zhí)行。

因此建議在線中醫(yī)診療平臺配備處方審核系統(tǒng)，輔助藥師對在線開具的中藥處方進行審核。審核內(nèi)容主要涉及用量用法、辨證用藥、配伍禁忌、妊娠禁忌、超時間用藥、有毒中藥超劑量等適宜性。如果審核后出現(xiàn)問題，系統(tǒng)在線提醒處方醫(yī)生進行確認或修改，如果確實因臨床治療需要，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)電子簽名確認，實現(xiàn)審核和確認過程可追溯。

（二）處方調(diào)劑和發(fā)放

在線中醫(yī)診療平臺的中藥湯劑處方調(diào)劑和發(fā)放面臨以下挑戰(zhàn)：

• 平臺上的中醫(yī)來自全國各地中醫(yī)院，用藥習(xí)慣有所不同，同藥可能不同名，產(chǎn)地不同療效不同。

• 中國藥典的標準即是入藥的最低的標準，很多省份的中藥炮制規(guī)范也不同，中藥飲片實行政府指導(dǎo)價管理，指導(dǎo)價不同導(dǎo)致同一品種中藥飲片在不同省的品質(zhì)不同。

• 由于一家中藥飲片廠生產(chǎn)線和管理成本限制，往往最多生產(chǎn)2個等級的中藥飲片，無法針對每個區(qū)域進行定制生產(chǎn)，因此中藥飲片生產(chǎn)和流通基本以本地區(qū)域化為主，患者對本地的中藥飲片公司品牌認可度高。

• 平臺面對的是全國各地患者，患者對中藥湯劑存在即時配送需求，往往希望當(dāng)日達或次日達。

• 遵循互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范和新藥品法。

對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺如何應(yīng)對以上的種種挑戰(zhàn)呢？

一方面應(yīng)當(dāng)建立不同區(qū)域的中藥飲片品質(zhì)和價格體系，服務(wù)不同屬地的醫(yī)生，醫(yī)生選擇不同省份的中醫(yī)云藥房，患者所支付的費用不同和享受的中藥飲片品質(zhì)亦不同。同時需要構(gòu)建統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)平臺，借助目前全國各地已經(jīng)投入運行的中醫(yī)云藥房進行委托加工服務(wù)，委托的原則遵循因醫(yī)生和患者而異，平臺分發(fā)處方流轉(zhuǎn)到屬地的中醫(yī)云藥房。

由于中藥湯劑處方都是個性化治療，一人一方，從調(diào)劑、復(fù)核、浸泡、煎煮到包裝往往至少耗時一個半小時，環(huán)節(jié)眾多，因此需要建立電子處方追溯系統(tǒng)，實現(xiàn)流轉(zhuǎn)過程中每個環(huán)節(jié)的操作信息可追溯，包括配送環(huán)節(jié)。按照國家藥監(jiān)局于2019年12月1日實施的新藥品法明確要求醫(yī)療機構(gòu)建立和實施藥品追溯，實現(xiàn)藥品來源和去向可追溯，因此建議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺應(yīng)當(dāng)建立追溯系統(tǒng)，對接受委托服務(wù)的中醫(yī)云藥房的信息化系統(tǒng)，實時獲取電子處方的流轉(zhuǎn)過程信息和處方調(diào)劑所用的中藥飲片來源信息，方便患者和監(jiān)管部門的查詢。

（三）用藥指導(dǎo)和咨詢

西藥和中成藥往往有詳細的說明書指導(dǎo)患者用藥，但是中藥湯劑處方與西藥和中成藥相比較，由于一人一方，無法提前預(yù)先編制說明書指導(dǎo)用藥，只有醫(yī)生開具處方后，藥師根據(jù)每人的處方進行用藥指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)包括煎藥指導(dǎo)和服藥指導(dǎo)以及健康提示。煎藥指導(dǎo)涉及如何加水浸泡，浸泡時間、煎藥次數(shù)、文武火煎煮，先煎后下等特殊煎煮方式，服藥指導(dǎo)涉及服用的劑量和次數(shù)以及服用方式和時間，以新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案中的清肺排毒湯的服用指導(dǎo)為例：每天一付，早晚兩次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。

針對在線中醫(yī)診療的中藥湯劑處方的用藥指導(dǎo)，如果完全依賴藥師一人一方的人工用藥指導(dǎo)，效率低下，無法同時服務(wù)大量的在線患者，因此需要構(gòu)建中藥湯劑處方用藥知識庫，借助藥囑服務(wù)信息化系統(tǒng)，針對醫(yī)生開具的中藥湯劑處方，利用人工智能技術(shù)可以自動生成患者的用藥指導(dǎo)。

（四）用藥監(jiān)測

雖然中藥湯劑具有很高的安全性，但受中藥飲片本身的藥物因素、劑量不當(dāng)、療程過長等因素，同樣會引起不良反應(yīng)，因此在線診療平臺要建立藥物監(jiān)測系統(tǒng)，藥師要通過系統(tǒng)對患者反饋的服用后的不良反應(yīng)進行記錄監(jiān)測，以便進行分析原因，作為中醫(yī)生的干預(yù)和后續(xù)治療的參考。

由于在線診療平臺會對接全國各地的中醫(yī)云藥房，平臺作為藥品質(zhì)量和用藥安全的第一責(zé)任人，平臺要建立相應(yīng)的中醫(yī)云藥房服務(wù)商質(zhì)量考核系統(tǒng)，對中藥飲片的質(zhì)量、調(diào)劑和煎藥質(zhì)量以及服務(wù)進行考核，同時實時監(jiān)測全國各地藥監(jiān)局對各地中藥飲片的質(zhì)量抽檢的不合格結(jié)果，及時排查被抽檢不合格的中醫(yī)云藥房，消除用藥風(fēng)險隱患。

本次的新冠肺炎疫情期間，眾多在線中醫(yī)診療平臺培育了消費者使用遠程醫(yī)療服務(wù)的習(xí)慣，尤其是對于追求異地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的患者，將是未來在線中醫(yī)診療平臺最大的潛在客戶群。未來在線中醫(yī)診療平臺也只有通過完善中藥藥學(xué)服務(wù)體系和能力，才能構(gòu)建中醫(yī)藥線上線下一體化服務(wù)模式，服務(wù)滿足日益增長的互聯(lián)網(wǎng)就診民眾的同時，確保合規(guī)。